Nome do Médico / Surgeon's Name *

E-mail do Médico / Surgeon's Email *

Telefone do Médico / Surgeon's Phone *

E-mail do Consultor Mediphacos / Mediphacos Representative's Email

Nome do Paciente / Patient's Name *

Sexo / Patient's Gender *
Masculino / MaleFeminino / Female

Data de Nascimento / Date of birth *

Data da Cirurgia / Surgery Date *

Ocupação / Ocupation

Olho / Eye *
Olho Direito / Right EyeOlho Esquerdo / Left Eye

Esfera / Sphere *

Data da Cirurgia / Surgery Date *

Eixo / Axis *

Acuidade Visual / Visual Acuity *

AVSC / UDVA *

AVCC/SCVA *

Acuidade Visual Estenopeica / Stenopeic visual acuity *

Correção em Uso (AO) / Correction in use *

Refração Cicloplégica (AO) / Cycloplegic Refraction (Both eyes) *

Mapa Topográfico / Topographical Map *

DOC / PDF, Max. 10MB

Pupila em Condição Mesópica / Pupil in Mesopic Condition *

Técnica Cirúrgica / Surgical Technique *
ManualFemto

Equipamento / Equipment *
—Please choose an option—Cirurgia Manual / Manual SurgeryiFS 60iFS 150FS 200LDV Z2LDV Z4LDV Z6LDV Z8VisumaxVictusFemtecTechnolas 520FSiramaOutro/Other

Mapa Paquimétrico / Pachymetry Map
*

DOC / PDF, Max. 10MB

Outros Arquivos / Other Files

DOC / PDF, Max. 10MB

Procedimentos Oculares Prévios / Previous Ocular Procedures
Sim / YesNão / No

Especifique (Tipo e Data) / Specify (Type and Date)

Usuário de LC / Contact lens wearer
Sim / YesNão / No

Tolerante a LC / CL Tolerant
Sim / YesNão / No

LC Descontinuada antes dos exames? Quantos dias?* / CL wear discontinued before exams? How many days? *

Opacificações centrais da córnea? / Central corneal opacities? *
Sim / YesNão / No

Alguma outra patologia ocular? Especifique / Any other ocular pathology? Specify *

Doença atópica concomitante? / Concurrent atopic disease? *
Sim / YesNão / No

Gravidez atual ou recente? / Current or recent pregnancy?
Sim / YesNão / No

Precedimentos secundários planejados / Secondary procedures planned
—Please choose an option—Nenhum / NoneCXLLIO Fácica/Phakic IOLPRKOutro / Other

Outro procedimento? Especifique / Other? Specify